Verdict în incidentul aviatic ajuns celebru pentru dialogul: „Turnule, tocmai am ieşit din pistă“. Turnul de control: „Bine aţi venit!“
0Accidentul aviatic produs în ianuarie 2016 pe Aeroportul Internaţional Cluj-Napoca va rămâne în istoria aviaţiei nu pentru pagubele materiale sau pentru victime, pentru că nu au existat, ci pentru dialogul dintre pilot şi turnul de control. La un an de la incident, Centrul de Investigaţii şi Analiză pentru Siguranţa Aviaţiei Civile a găsit vinovaţii.
Centrul de Investigaţii şi Analiză pentru Siguranţa Aviaţiei Civile (CIAS) a finalizat activităţile de investigaţie în cazul evenimentului aviatic care a avut loc la data de 7 ianuarie 2016 pe Aeroportul Internaţional “Avram Iancu” din Cluj şi în care a fost implicată aeronava de tip Boeing B737-430, a Blue Air. Aeronava a aterizat în condiţii meteorologice dificile, pista fiind acoperită cu zăpadă îngheţată, şi a ieşit din pistă cu circa 10 metri. Nu au existat victime şi nici pagube materiale. La aproape un an de la incident, Centrul de Investigaţii şi Analiză pentru Siguranţa Aviaţiei Civile (CIAS) a concluzionat: „Cauza producerii evenimentului, clasificat ca incident grav, constă în efectuarea unui zbor de filare prelungit, urmat de luarea contactului cu pista la o distanţă de aproximativ 700 m, măsurată de la pragul pistei 25 a Aeroportului Internaţional “Avram Iancu” Cluj”. Întregul raport se găseşte aici.
Eroare de pilotaj şi cauze favorizante
Raportul Comisiei arată că a fost vorba despre o eroare de pilotaj săvârşită în condiţiile existenţei unor cauze favorizante. Practic, piloţii au ieşit din pistă deoarece aeronava a făcut contactul cu solul mai târziu decât trebuia, pierzând astfel 400 de metri din „touchdown zone”. Pe de altă parte, însă piloţii nu au văzut marcajele „touchdown zone”, adică prima treime a pistei de aterizare pe care aeronava ar trebui să facă contactul cu solul, deoarece acestea au fost acoperite de zăpadă. De asemenea, pista era acoperită, în proporţie de 51-100%, cu zăpadă umedă, posibil cu o grosime de aproximativ 1 cm; Comisia a susţinut că dacă marcajele nu erau vizibile, aterizarea nu trebuia făcută. Un alt factor favorizant a fost faptul că cei doi piloţi au aterizat pentru prima dată pe Aeroportul Internaţional Cluj-Napoca.
Comisia de investigaţie: „ar fi fost posibil ca aeronava să se fi oprit în siguranţă”
„Comisia de investigaţie consideră că ar fi fost posibil ca aeronava să se fi oprit în siguranţă pe suprafaţa pistei dacă s-ar fi utilizat şi cei 401 metri pierduţi din zona denumită ;touchdown zone;. În manialul de instruire se precizeazăcă trebuie evitat înainte de contactul cu pista zborul prelungit în filare pentru că se va pierde o porţiune considerabilă din lungimea disponibilă a pistei. Aeronava trebuie să aterizeze cât mai aproape posibil de punctul de începere a <<touchdown zone>>. Deci, în situaţia concretă din cazul nostru, în opinia comisiei de investigaţie echipajul, constatând că nu recunoaşte punctul de <<touchdown zone>>, ar fi trebuit să continue procedura prin iniţierea întreruperii aterizării (Mizzed Approach). Astfel, echipajul şi-ar fi putut crea mai multe opţiuni la alegere: să rămână în zona de aşteptare şi să solicite o nouă intervenţie asupra postei, să renunţe la aterizarea pe Cluj şi să opteze pentru unul dintre cele două aeroporturi de rezervă, să reia procedura de aterizare considerând prima încercare o manevră de recunoaştere a pistei. În plus faţă de considerentele clar explicate în raportul FDR, comisia consideră că mai pot fi luaţi în calcul şi alţi factori care au influenţat acest zbor în filare prelungit, cum ar fi nerecunoaşterea de către piloţi a punctului de începere a <<touchdown zone>> din cauza acoperirii marcajelor cu zăpadă, nefamiliarizarea cu această pistă în condiţii de iarnă”, se arată în raport.
Starea pistei de aterizare
În ceea ce priveşte pista acoperită de zăpadă cu gheaţă, Comisia a susţinut că piloţii trebuiau să reconsidere starea pistei care le-a fost comunicată de turnul de control. Astfel, în momentul în care s-a început manevra de aterizare, turnul de control a comunicat că pista are un coeficient de frânare mediu. Având în vedere că între momentul comunicării şi momentul atingerii solului de către aeronavă au trecut 10 minute, Comisia a notat că, de fapt, coeficientul de frânare a ajuns să fie mediu-slab, având în vedere condiţiile meteo nefavorabile.
Cauze favorizante
De asemenea, comisia de investigaţie a stabilit următoarele cauze favorizante ale producerii acestui eveniment:
„direcţia vântului din 100˚ (“vânt de spate”), având o intensitate de 5-10 kts (9-18 km/h);
la aterizare, viteza de referinţă VREF a fost mai mare cu 11 kt (140 kt / 259 km/h), în raport cu VREF (129 kt / 239 km/h) recomandată la pragul pistei de către QRH (Quick Reference Handbook);
redresarea aeronavei la înălţimea de 45 ft (aproximativ 13,7 m), cu 25 ft (aproximativ 25 m) mai sus faţă de înălţimea recomandată de Boeing;
pista acoperită, în proporţie de 51-100%, cu zăpadă umedă, posibil cu o grosime de aproximativ 1 cm;
repere vizuale insuficiente;
acţionarea pedalelor sistemului de frânare cu o presiune inconstantă.
De asemenea, Centrul de Investigaţii şi Analiză pentru Siguranţa Aviaţiei Civile (CIAS) a emis următoarele recomandări de siguranţă:
Se recomandă operatorului Blue Air să revizuiască criteriile prin care se stabileşte componenţa unui echipaj atunci când urmează să efectueze un zbor charter pe un aeroport de destinaţie nou sau rar utilizat;
Recomandările Comisiei
Centrul de Investigaţii şi Analiză pentru Siguranţa Aviaţiei Civile (CIAS) a emis următoarele recomandări de siguranţă:
„Se recomandă operatorului Blue Air să revizuiască criteriile prin care se stabileşte componenţa unui echipaj atunci când urmează să efectueze un zbor charter pe un aeroport de destinaţie nou sau rar utilizat;
Se recomandă Aeroportului Internaţional “Avram Iancu” Cluj (LRCL) să reverifice modul de funcţionare şi utilizare a sistemului de comunicaţie sol-sol, astfel încât să se asigure prioritatea în convorbiri a ATC Cluj TWR;
Se recomandă ROMATSA şi Aeroportului Internaţional “Avram Iancu” Cluj (LRCL) să stabilească o procedură comună prin care să optimizeze intervalul de timp dintre momentul eliberării pistei de către mijloacele de deszăpezire şi momentul aterizării unei aeronave, fără ca siguranţa zborului să fie afectată”.
Discuţia pilot-turnul de control
Celebra discuţie dintre pilot şi Turnul de control al Aeroportului de la Cluj a fost menţionată şi în raportul CIAS, fără să fie considerată relevantă în determinarea cauzelor accidentului aviatic:
”Pilot: Turnule, 9301 - tocmai am ieşit din pistă. Turnul de control: Confirm. Bine aţi venit! Continuaţi spre Delta, către poziţia e îmbarcare numărul 6. Pilot: Nu m-aţi înţeles! Este PAN, PAN, PAN (n.r. cod folosit în situaţii de urgenţă). Am ieşit din pistă. Turnul de control: Sunt turnul, confirm, mulţumesc! Pilot: Suntem ieşiţi din pistă, nu s-a întâmplat nimic. Suntem pe sol. Motoarele încă funcţionează. Ne uităm la situaţie şi pe urmă vom proceda o evacuare. Turnul de control: Sunt turnul, confirmăm, anunţăm acuma la sol. Şi o să vină utilaje pentru asistenţă”.
Discuţia a fost interpretată drept o scăpare a angajatului de la turnul de control, care ar fi dat dovadă de neatenţie. Specialiştii consultanţi de „Adevărul” au susţinut că de fapt vina este a pilotului care trebuia să folosească codul specific, în limba engleză, PAN-PAN-PAN (cod utilizat în radiocomunicaţii care semnalează o urgenţă, care nu pune în pericol vieţile oamenilor sau integritatea navei-nr). Exprimarea lui <<Am ieşit din pistă>> a fost ambiguă şi, în condiţiile în care turnul de control nu avea vizibilitate asupra aeronavei, s-a înţeles că a ieşit din pista activă şi a intrat în calea de rulaj.
Citeşte şi
Se încarcă comentariile...
